Therapie des Aortenaneurysmas – konventionell oder endovaskulär?

Jeder zehnte Deutsche über 65 Jahren hat ein Aortenaneurysma, eine Aussackung der Hauptschlagader unterschiedlicher Art und Lokalisation, die ab einer kritischen und therapiebedürftigen Grösse von 4-5 cm im Durchmesser platzen kann; die Überlebensrate nach einer Ruptur liegt lediglich bei 50 %. Jährlich werden in Deutschland etwa 10. 000 Operationen an Bauchaortenaneurysmen durchgeführt. Die langjährige Therapie der Wahl bei Aneurysmen ist die konventionelle Operation, bei der das Aneurysma weggeschnitten und durch eine Kunststoffprothese ersetzt wird. Eine elegante Methode der Behandlung, die eine weitaus geringere Belastung für den Patienten darstellt, wurde im Laufe der letzten Jahre entwickelt: EVAR (endovascular aneurysm repair).

Bei dieser Methode werden zwei kleine Einschnitte in der Leiste gemacht, ein ausgekleideter Stent unter Röntgenkontrolle durch die Arterie geschoben und unter den Nierenarterien fixiert; dieses Vorgehen ist deutlich weniger invasiv als die konventionellen Operationstechniken, die einen grossen abdominalen Schnitt erfordern. Von der Leiste ausgehend wird dabei am Patienten eine Gefässstütze in das Gefässsystem eingebracht und damit der Bereich des Aneurysmas von innen ausgekleidet und stabilisiert.

Bisher werden pro Jahr deutschlandweit ca. 20 % der Aortenaneurysmen endovaskulär behandelt. Erste Ergebnisse lassen Vergleiche der beiden Therapien zu: So liegt die Sterblichkeitsrate der konventionellen Operation bei 6,0 %, bei der endovaskulären Stent-Methode bei 1,6 %. Im Gefässzentrum am Klinikum der Universität München-Innenstadt, eine interdisziplinäre Einrichtung der Radiologen, Internisten und Chirurgen, ist heute der 100. Stentgraft eingesetzt worden. „Was in den USA schon eine etablierte Therapie ist, wird bei uns noch zurückhaltend angewendet“, so der Chirurg Dr. Volker Ruppert. „Dabei gibt es mittlerweile wissenschaftlich gesicherte Vorteile der Methode: Neben der deutlich reduzierten Morbidität eine kürzere Dauer des eigentlichen Eingriffs mit einem geringen Anästhesierisiko, verkürztem Krankenhausaufenthalt mitunter ohne Intensivaufenthalt und einer schnellen Rückkehr zum gewohnten Leben.“

„Stent or not to stent“ – Vor- und Nachteile

Einige Diagnosen lassen eine endovaskuläre Implantation nicht zu, so muss bei bestimmten morphologischen, anatomischen Beschaffenheiten des Aneurysmas immer konventionell operiert werden. Ausgeschlossen sind zudem Patienten mit einer schweren Niereninsuffizienz. Doch die Voraussetzungen für einen endovaskulären Eingriff sind breit angelegt. „Bei anatomisch geeigneten Aneurysmen (ausreichende Länge unterhalb der Nierenarterien zur Fixierung des Stentes) und passenden Zugangsgefässe (Durchmesser und Verlauf) ist die Einsetzung eines Stentes möglich,“ so Dr. Johannes Rieger, Oberarzt des Institutes für Radiologie. Dies trifft für etwa zwei Drittel aller Patienten mit einem aortalem Aneurysma zu. Zudem ist der Stentgraft angezeigt, wenn der Patient ein hohes Anästhesierisiko hat und / oder pulmonal vorgeschädigt ist.

Zeitgleich mit Einführung der schonenden OP-Methode sind Vor- und Nachteile wissenschaftlich untersucht worden, so dass sehr schnell die Schwächen erkannt wurden. Am häufigsten treten sogenannte Endoleaks auf, ‚Lecks‘ in der Verbindung des Implantats zum bestehenden Gefäss. Ursachen hierfür sind meistens Materialfehler oder eine zu kurze Aufhängung am Gefässhals. Eine ganz neue Stentgeneration sind „gefensterte“ Stents; diese werden bislang nur in Frankfurt, Münster und eben seit kurzem am Gefässzentrum in München eingesetzt. Diese für den Patienten individuell zugeschnittenen Stents minimieren nach neuesten Studien das Risiko für das Auftreten eines Endoleaks um ein Vielfaches. Als weiteren Nachteil empfinden manche, dass in der weiteren Behandlung regelmässige (jährliche) Nachuntersuchungen (Sono und CT) zwingend sind. Für die Kliniken bedeuten die Stentgrafts durch den hohen Aufwand während des Eingriffs bislang noch eine wirtschaftlich unsichere Situation, da das neue Abrechnungssystem die Leistungen finanziell noch nicht abbildet. „Für uns hat EVAR bereits einen festen Platz in der elektiven Therapie von aortalen Aneurysmen eingenommen,“ resümiert Dr. Ruppert nach dem 100. Stentgraft, der heute im Gefässzentrum operiert wurde. „Aus unserer Sicht sollten Stent und offene Operation beim Aortenaneurysma ergänzend angewandt und die für den Patienten optimale Therapieform ausgesucht werden. Wir sehen in unseren Studien, dass die endovaskuläre Y-Stentgraft-Implantation bei etwa 60 % aller behandlungsbedürftigen abdominalen Aortenaneurysmen als minimalinvasives Verfahren zur Anwendung gelangen kann. Dabei ist ganz entscheidend, dass die Indikation zur endovaskulären Versorgung sorgfältig gestellt wird, da mit einer minutiösen Vorabklärung und Planung, vor allem Patientenselektion, Prothesenwahl und Graftdimensionen, die Langzeitergebnisse optimiert werden können.“

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